Использование нового объемообразующего синтетического материала вантрис для лечения первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Несмотря на достаточно высокую частоту спонтанной регрессии пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей, во многом определяющуюся возрастом ребенка и степенью ПМР (при I и II степени исчезновение ПМР наблюдается в 96-99% случаев; при III—IV - в 20-60%), актуальность проблемы лечения этого варианта обструктивной уропатии остается высокой [8]. Рецидивы инфекционных осложнений, формирование рефлюкс-нефропатии с развитием в дальнейшем нефрогенной гипертонии и хронической болезни почек заставляют рассматривать хирургические и эндоскопические методы лечения как альтернативные [6]. В последние годы, начиная с работы Е. Matouschek [14], В. O'Donnell, P. Puri [15], удельный вес эндоскопических вариантов коррекции Г1МР постоянно увеличивается и достигает уже 88% [2]. В качестве уроимплаптов используются ауто- и аллогенные субстанции (плазменный сгусток, жир, хондроциты, коллаген человека, фибробласты) и ксеногенные и синтетические вещества (политетрафторэтилен, декстрамономергиалуроновая кислота, полидиметилсилоксан, полиакриламидный гель, дюрасферы, Дам+, бычий кожный коллаген и др.). При этом следует отметить, что несмотря на преимущества тех или иных субстанций, ни одна из них не обладает идеальным сочетанием всех характеристик, таких как хорошая интеграция, отсутствие воспалительной реакции и формирование гранулемы в месте инъекции, отсутствие токсичности, канцерогенности, тератогенности, гипоаллергенность, отсутствие миграции, стойкость, биосовместимость, способность поддерживать введенный объем (П), поэтому разработки новых объемообразующих веществ (ООВ) и изучение результатов их применения на базе проспективных многоцентровых исследований продолжаются [3, 5, 8, 10, 12].

Проведя анализ литературных данных [2, 4, 7, 15, 17-19], с целью улучшения фиксации мочеточника к мышечному слою треугольника Льетто, поддержки мочеточника ООВ и уменьшения просвета мочеточника сформированным болюсом с 2009 г. Мы начали использовать Вантрис® - гидрогель синтетического происхождения, неабсорбируемое биологически совместимое ООВ, разработанное компанией PROMEDON (Аргентина; регистрационное удостоверение ФСН России № ФСЗ 2010/07667).

Вантрис® состоит из макрочастиц кополимера полиакрилового поливинилового спирта, растворенного в 40% растворе глицерола. После имплантации Вантриса® глицерол полностью элиминируется ретикуло-эндотелиальной системой и экскретируется почками в неизмененном виде, в то время как частицы кополимера осуществляют перманентную тканевую аугментацию. Размеры частиц Вантриса® (90-1000 мкм, большинство из которых > 300 мкм) обеспечивают отсутствие миграции. Частицы Вантриса® имеют неправильную форму, эластичны и легко принимают необходимый вид, что позволяет свободно инсуффлировагь гель через иглу калибра 23. Частицы выдерживают тканевые изменения температуры и кислотности. Имплант также подвергается инкапсуляции, однако толщина фиброзной капсулы составляет 70 мкм (фиброзной капсулы силикона - 300 мкм). Целью исследования явилось изучение результатов эндоскопической коррекции первичного ПМР у детей с помощью нового медицинского изделия Вантрис® на основании клинических данных, результатов лабораторных, ультразвуковых и радиоизотопных методов исследования, а также анализа микционных цистограмм.

Материалы и методы

В исследование включены 33 ребенка (18 мальчиков и 15 девочек) с ПМР в возрасте от 3 .мес до 16 лет, средний возраст 3,5 года. ПМР был диагностирован с помощью микционной цистографии. Поводом к обследованию послужили инфекционные осложнения со стороны мочевыводящих путей (у 26 пациентов) и данные антенатального (на 22-32-й неделе) скрининга у 7 детей, выявившие расширение коллекторной системы почек и гранзиторное расширение мочеточников.

В исследование включены 12 детей (16 мочеточников), которым проводилась первичная эндоскопическая коррекция ПМР и 22 ребенка (31 мочеточник) после предварительной коррекции ПМР коллагеном (рецидивы через 3—6—12 мес).

Пациенты с признаками нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, а также с сочетанными пороками (удвоение коллекторных систем почки и мочеточников, наличие дивертикулов области устья, рефлкжс-стеноз, синдром «сливового живота») и перенесшие операцию уретероцистонеоимплантацию в исследование не включены.

Двусторонний ПМР выявлен у 14 (42,4%) детей, односторонний - у 19 (57,6%), количество рефлюксирующих мочеточников-47. ПМР II степени наблюдался в 7 мочеточниках, 111 степени - в 22, IV - в 18.

Техника введения. Для выполнения процедуры эндоскопической коррекции ПМР использовали детский цистоуретроскоп фирмы Storz (Германия) с тубусом № 9,5-10 Ch. В рабочий канал вводили иглу № 21-23G. Имплант Вантрис ® вводили либо с помощью методики STING (Subureteral Transurethral Injection) - 38 мочеточников, либо HIT (Hydrodistention Implantation Technique) - 9 мочеточников. Эндоскопическую процедуру выполняли с видеоассистенцией и проводили под наркозом.

Субуретеральные инъекции, как правило, использовались для коррекции ПМР II-III степени. Следует помнить, что в силу способности импланта увеличивать свой объем однократно достаточно введения 0,5 -0,8 мл для того, чтобы «приподнять» устье на бугорке. Обычно препарат вводят из одного вкола, но иногда требовалось 2 инъекции для достижения удовлетворительного положения устья, что определялось визуально. Коррекция ПМР IV степени (9 из 18 мочеточников) произведена с помощью HIT-методики, как правило, из двух вколов для лучшего замыкания устья. После окончания процедуры мочевой пузырь опорожнялся, оптические инструменты удалялись. У девочек, как правило, уретральный катетер не устанавливали, у мальчиков в ряде случаев мочевой пузырь дренировали не более 12—24 ч. На следующий день выполняли ультразвуковое исследование с наполненным и опорожненным мочевым пузырем для контроля за состоянием верхних мочевых путей, и при отсутствии признаков нарушения уродинамики ребенка выписывали домой с рекомендацией проведения антибактериальной терапии (целесообразным считаем назначение нитрофуранов в течение 14 дней или триметамол фосфата - Монурала).

Дизайн дальнейшего исследования. Наиболее важным в ближайшем постманипуляционном периоде является лабораторный контроль мочи с целью своевременной диагностики инфекционных осложнений, который проводится в первые 6 мес после манипуляции ежемесячно, затем 1 раз в 2 мес в течение следующего полугодия.

Ультразвуковое исследование в сочетании с допплерографией проводили через 1 сут после манипуляции, затем через 1, 3, 6 и 12 мес. При отсутствии инфекционных осложнений, признаков обструкции верхних мочевых путей интервалы между исследованиями в дальнейшем увеличивались до 6 мес.

Микционную цистографию выполняли через 3, 6 и 12 мес, а радиоизотопное исследование - через год.

Результаты и обсуждение

После выполнения эндоскопической коррекции ПМР с помощью объемобразующего материала Вантрис® дети наблюдались и обследовались амбулаторно на базе Городского нефроурологического центра. Отдаленные результаты оценены в сроки от 3 до 24 мес (в среднем 11 мес).

Ранние послеоперационные осложнения, включая гипертермию, боли в поясничной области не были зафиксированы ни в одном случае. Лишь у одного ребенка (мальчик 3 лет) отмечались дизурические явления после удаления уретрального катетера и умеренная гематурия, которые купировались на фоне короткого (3 дня) курса антибактериальной терапии (цефалексин). У остальных детей отмечено стойкое купирование инфекции мочевыводящих путей и в ближайшем, и в отдаленном периоде.

Анализ результатов ультразвукового исследования в сочетании с допплерографией подтвердил отсутствие эвакуаторных нарушений со стороны верхних мочевых путей на 45 мочеточниках. Следует отметить, что показатели внутриорганного кровотока (как качественные, так и количественные) также имели тенденцию к стабилизации и улучшению на фоне восстановления темпов роста почек.

У двух детей отмечено расширение дистальных отделов мочеточников уже через 1 сут после манипуляции, но отсутствие болевого синдрома и инфекционных осложнений позволили нам продолжить наблюдение. Одному ребенку с ПМР IV степени через 6 мес. выполнена повторная коррекция объемобразуюшим материалом Вантрис® по поводу рецидива рефлюкса, наличие рефлюкса подтверждено результатами микционной цистографии. Контрольная цистография через 3 мес. после повторного введения показала отсутствие заброса, наблюдение за ребенком продолжается.

Как показал анализ микционных цистограмм, в 38 (76,7%) мочеточниках отмечено исчезновение ПМР, в 9 (19,1%) - снижение до I—II степени, рецидив рефлюкса IV степени выявлен в 1 (2,1%) мочеточнике. У одного ребенка с начальным диагнозом ПМР IV степени отмечено отсутствие рецидива рефлюкса, но при ультразвуковом исследовании выявлено наличие обструктивного компонента, который нарастал. Это послужило показанием для выполнения урегероцистонеоимплантации внутрипузырным доступом. После получения результатов морфологического исследования, выявившего признаки первичного обструктивного мегауретера, диагноз у этого ребенка ретроспективно был расценен как рефлюкс-стеноз, что объяснило неудачу эндоскопической коррекции.

В литературе нет единого мнения о том, считать ли снижение степени ПМР до I—II (при более высокой исходной) хорошим результатом или неудачей [16, 18]. На наш взгляд, положительная клиническая динамика, купирование инфекционных осложнений, отсутствие признаков нарушения уродинамики со стороны верхних мочевых путей, нормальные темпы роста почки и отсутствие ухудшения почечной функции по данным радиоизотопных исследований позволяют оценить результат как положительный. Таким образом, мы можем считать, что общий положительный результат лечения достигает 95,6%.

Радиоизотопное исследование (статическая ренография с 99mTc - ТЕХНЕМЕК), проведенное через год после манипуляции 18 детям, показало своевременное, равномерное накопление радиофармпрепарата и отсутствие диффузных изменений в паренхиме почки (у остальных давность выполнения эндоскопической коррекции еще не достигла указанного срока).

Выводы

Использование нового объемобразующего синтетического препарата Вантрис позволяет добиться стойкого положительного результата лечения первичного ПМР (исчезновение или уменьшение до I—II степени) в 95,6% случаев на фоне стойкого купирования инфекционных осложнений. Низкая частота осложнений и случаев рецидива дают возможность рассматривать вышеприведенную методику как эффективную и сопоставимую по результатам с хирургическими методами коррекции. Несомненно, что такие свойства полиакрилат полиалкоголя, позволяют ему занять достойное место в ряду уроимплантов. Однако многоцентровые исследования должны быть продолжены для получения окончательных выводов.

Литература

1. 1. Aaronson D. S., Siddiqui S. A. el al. // Urology. - 2008. - Vol. 71. - P. 216.
2. Chertin B., Kocherov S. // J. Pcdiatr. Urol. - 2010. - Vol. 6, N 3. - P. 251.
3. Cho E. R., Kang S. W. et al. // J. Biomater. Sci. Polym. Ed. - 2005. - Vol. 16.-P . 1109.
4. Debadiola F. Ruiz E. et al. // J. Pediatr. Urol. - 2008. - Vol. 4. - P. 20.
5. Elder J. S.. Diaz М.. Caldamone A. A. et al. // J. Urol. (Baltimore). - 2006,- Vol. 175, N 2 .-P . 716-722.
6. Ferrer F. A. ct al. // J. Urol. (Baltimore). - 1998. - Vol. 160. - P. 1031.
7. Hassan С. М., Peppas N. A. //Adv. Polim. Sci. - 2000. - Vol. 153. - P. 37.
8. Henly D. R., Barrett D. M. et al. // J. Urol. (Baltimore). - 1995. - Vol. 153.-P . 2039.
9. Khoury A., Bagli D. II Campbell-Walsh Urology. - 9-th Ed. - Philadelphia, 2007. - P. 3423
10. Lackgren G., Wahlin N. et al. // J. Urol. (Baltimore). - 2001. - Vol. 166.-P . 1887.
11. Lee К. K„ Gatti J. M. et al. // J. Urol. (Baltimore). - 2009. - Vol. 181. -P . 1869.
12. Lopez P. J., Acuna C., Astoiga D. et al. // Abstract book from VIII congreso de cirurgia pediatrica del Conor Sur de America. - Vina del Mar, Chile, 2009. - P. 282.
13. Mcilizia A. A. Jr., Reiman H. М., Mvers R. P. et al. // J. A. M. A. - 1984. - Vol. 251. N 24. - P. 3277.
14. Matouschek E. II Urologe A. - 1981. - Vol. 20. - P. 263 -264.
15. O 'Donnell B., Puri P. II Br. Med. J. - 1984. - Vol. 289. - P. 7.
16. Ormaechea М., Paladini М., Pisano R. et al. // Arch. Esp. Urol. - 2008. - Vol. 61, N 8. - P. 263-268.
17. Ormaechea М., Moldes J.. Ruiz E. et al. // Abstract book from 1-st World Congress of Pediatric Urology. - San Francisco. 2010. - P. 33.
18. Ormaechea М., Ruiz E. et al. // J. Urol. (Baltimore). - 2010. Vol. 183.-P . 714.
19. Paladini A/., Samhuelli M. et al. // Arch. Esp. Urol. - 2008. - Vol. 61.-P . 269.
20. Puri P., Chertin B., Dass L. II J. Urol. (Baltimore). - 2003. - Vol. 170,- P. 1541-1544.
21. Vandersteen D. R„ Routh J. C. et al. // J. Urol. (Baltimore). - 2008. - Vol. 176,- P. 1593.
22. Zangone M. A., Gomez S. et al. // Int. Urogynecol. J. - 2007. - Vol. 18. P. 166.