Первичная фиксация минислингов: сравнительное биомеханическое исследование в естественных условиях
ПАУЛУ ПАЛЬМА, РОДРИГО ТЕЙШЕЙРА-СИНИСКАЛЬКИ, ЛУИС-КАРЛОС МАСЬЕЛЬ, МИГЕЛЬ-АНХЕЛЬ БИГОЦЦИ, ИНАСИО ДАЛ-ФАББРО, КАССИО РИЧЧЕТТО
Отделение женской урологии (PP, MAB, CR), Подразделение исследований биоматериалов (RTS, LCM, CR) и Лаборатория механических свойств биологических материалов (IDF) – КАМПИНАССКИЙ УНИВЕРСИТЕТ – город Сан-Паулу, Бразилия
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ
Вводная часть и задачи исследования: исследование возможностей применения минислингов при стрессовом недержании мочи с учетом анатомических особенностей; установка в средней части уретры ленты слабого натяжения, с обеих сторон прикрепляемой к внутренним запирательным мышцам. Это позволяет избежать прохождения длинных игл вслепую и связанных с этим осложнений. Специалисты уже располагают множеством разных средств и устройств, помогающих снять проблему. Так как подобные процедуры проводятся амбулаторно, первичная фиксация устройства играет существенную роль в исходе лечения. Наша задача – оценка возможностей первичной фиксации различных устройств, связанных с установкой минислингов (уже появившихся на рынке), в ходе биомеханических исследований.
Материалы и методы: популяцию из 45 крыс линии Вистар разделили на 3 группы по 15 особей в каждой. Их подвергли 5 подкожным имплантациям различных минислингов и одной пропиленовой сетки (контрольная группа): TVT-Secur® (компания Gynecare, США), полипропиленовая сетка 1-го типа (контрольная группа); Ophira Mini Sling System® (компания Promedon, Аргентина), Tissue Fixation System® (компания TFS PTY, Австралия), Zipper Sling® и «устройство Т» (компания Prosurg, США). В разное время после имплантации брюшинную стенку удаляли единым блоком для биомеханического исследования, состоявшего из однонаправленного механического воздействия на кончики системы фиксации или сетки, до ее полного удаления из ткани. При этом использовали измеритель натяжения (тензометр) (универсальный аппарат для тестов Nexygen 3.0, компания LLOYD Instruments). Механическое воздействие измеряли в ньютонах (Н).
Результаты: В различных системах фиксации отмечена значительная разница в устойчивости к экстрагированию. Через 7 дней после установки наилучшую способность к фиксации показал слинг Ophira Mini Sling System®, наименьшую – T dispositive. Вывод: Лучшие результаты по первичной фиксации выявлены у слинга Ophira Mini Sling System® (через 7, 14 и 30 дней после установки). Значение этого свойства для применения слинга в клинических условиях еще предстоит проверить.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
В течение последних двух десятилетий, с тех пор, как была выдвинута Интегральная теория (1) и как впервые появилась вагинальная лента без натяжения (ВЛН) (2), представления специалистов о патофизиологии стрессового недержания мочи (СНМ) постоянно расширялись. Однако, несмотря на высокий показатель излечения, заявляемый при использовании ВЛН, имели место и случаи тяжелых осложнений (таких как травмы внутренних органов и кровеносных сосудов) (3). В качестве альтернативы ВЛН Делорм внедрил в практику трансобтураторную ленту (ТОЛ) (4,5). Результаты оказались успешными. Хотя в целом внутриоперационные осложнения при установке ТОЛ отмечались редко, «узким местом» оставалось прохождение (вслепую) иглы к запирательному отверстию (3). В результаты были созданы небольшие, минимально инвазивные устройства, не требующие прохождения этого пути. Их можно имплантировать под местной анестезией, в амбулаторных условиях и с минимальным объемом иссечения тканей.
Ввиду сокращения пути прохождения этих устройств к месту их установки, специалисты стали ожидать снижения уровня таких осложнений, как перфорация и травмы кровеносных сосудов, перинеальный фасцит и послеоперационные боли в области отводящей мышцы (6, 7). Можно также предполагать, что чем лучше сцепление (адгезия) сетки с тканями организма пациентки, и чем ниже объем имплантируемого материала, тем ниже риск экструзии и дискомфорта в сексуальной жизни соответственно.
Несмотря на привлекательность перспектив установки минислингов, первоначальные результаты применения некоторых из них разочаровывали. Первые результаты, заявленные при установке слинга TVT-Secur, показали, что успешность лечения с их использованием – на 10% ниже ожидаемых при применении слингов других типов (8-10). Значит, есть основания для проведения биомеханического исследования патофизиологических процессов, вызываемых недостаточной эффективностью самих слингов. До настоящего момента в специальной литературе никогда не публиковались результаты сравнительных исследований способности фиксации минислингов различного типа к тканям организма.
В ходе настоящего оригинального экспериментального исследования мы провели, путем ряда биомеханических тестов в естественных условиях, определение возможностей первичной фиксации различных устройств крепления минислингов, имеющихся в продаже, и специальных экспериментальных устройств.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Наше исследование было разрешено Комитетом по этике исследований на животных Кампинасского Университета. Конфликта интересов при этом не было. Популяцию из сорока пяти крыс линии Вистар (вес тела: от 150 г до 200 г) в возрасте 8 недель разделили на 3 группы по 15 особей в каждой. Животным ввели внутривенную анестезию 6% раствором пентобарбитала натрия. После брюшинной трихотомии и стерилизации повидоном-йодом животных положили на спину. Затем, в нижней части брюшины, мы сделали 2-см поперечный разрез. После иссечения тканей, между подкожной клетчаткой и фасцией брюшинных мышц, мы имплантировали устройства крепления минислингов пяти различных типов и одну полипропиленовую сетку (в контрольной группе), а именно: слинг TVT-Secur® (компания Gynecare, США), полипропиленовая сетка 1-го типа (ПП – контрольная группа); слинг Ophira Mini Sling System® (компания Promedon, Аргентина), слинг Tissue Fixation System® (компания TFS PTY, Австралия), слинг Zipper Sling® и «устройство Т» (компания Prosurg, США) (рис 1).
В каждой группе животных мы имплантировали пять образцов каждого устройства (по два на каждую особь – по одному с каждой стороны брюшинной стенки) (Иллюстрация 2). После имплантации устройств крепления минислингов мы наложили швы на кожные покровы, не допуская прямого контакта сетки с наложенным кожным швом.
Определение устойчивости к растяжению мы провели на только что взятом фрагменте брюшинной стенки крысы. После периода наблюдений (7, 14, 30 дней) мы разделили животных на 3 группы и провели эвтаназию следующим образом: Группа 1 (15 крыс на 7-й день); Группа 2 (15 крыс на 14-й день) и Группа 3 (15 крыс на 30-й день).
Брюшинную стенку мы удалили и симметрично разделили на 2 блока с имплантированным устройством крепления. Около 2 мм концевой части устройств мы разрезали с тем, чтобы натянуть их с возможностью использования запирающего устройства тензометра (универсальный аппарат для тестов Nexygen 3.0, компания LLOYD Instruments), специально предназначенного для тестов на нагрузку на мягкие ткани (11).
рис. 1
1) Слинг Ophira Mini Sling System® (компания Promedon, Аргентина)
2) Полипропиленовая сетка (компания Promedon, Аргентина)
3) Слинг TVT-Secur® (компания Gynecare, США)
4) Слинг Tissue Fixation System® (компания TFS PTY, Австралия)
5) Слинг Zipper Sling® (компания Prosurg, США)
6) Слинг Prosurg® (компания Prosurg, США)
рис. 2 (Технология проведения операции)
Противолежащую часть фрагмента (брюшинная стенка без установленного устройства) мы зафиксировали на нижней части запирающего устройства тензометра. После этого мы провели биомеханическое исследование, позволяющее определять (в разные моменты времени) степень сцепления с тканями.
Затем мы стали подвергать устройство крепления (или сетку) растущим нагрузкам до тех пор, пока оно (она) не было полностью вытолкнуто (удалено) из ткани (Иллюстрация 3). Степень нагрузки мы измеряли в ньютонах (Н), так что чем выше были показатели нагрузки, тем прочнее была фиксация устройства на тканях. Несмотря на меняющуюся (растущую) нагрузку, мы придерживались постоянной скорости воздействия (2 мм/сек). Сила механического воздействия и временные показатели менялись в зависимости от теста. Так как фактор времени в нашем исследовании не имел существенного значения, мы измеряли только механическое воздействие.
Для сравнения максимальных уровней нагрузки, применявшихся в исследуемых группах с течением времени (7, 14 и 30 дней), мы провели вариационный анализ (ANOVA), установив 5% уровень значимости.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Мы обнаружили значительную разницу в максимальной нагрузке, требующейся для открепления устройств крепления минислингов от тканей.
Через 7 дней после установки имплантата мы отметили, что фиксация с наивысшей максимальной нагрузкой – у слинга Ophira Mini Sling System® (6,21 ± 0,52 Н), и что самая слабая фиксация – у «устройства Т» (1,50 ± 0,72 Н). У остальных устройства значительных различий в максимальной нагрузке не обнаружено.
На 14-й день после имплантации наивысшая максимальная нагрузка отмечена у Ophira Mini Sling System® и TFS (11,77 ± 0,45 Н и 11,63 ± 0,92 Н соответственно); у остальных устройств результаты оказались более или менее одинаковыми. Через 30 дней наивысшая максимальная нагрузка отмечена, опять-таки, у Ophira Mini Sling System® (18,30 ± 0,55 Н), самая слабая фиксация – у «устройства Т» (11,24 ± 0,23 Н) (Таблица 1-3 и рис. 4).
рис. 3 (Экспериментальное исследование)
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ (ДИСКУССИЯ)
С момента появления минислингов на рынке, показатели неудачи в лечении, публикуемые различными авторами, заметно изменились. Так, в отношении слинга TVT Secur® Нейман опубликовал следующие результаты перспективного исследования: излечение в 93,5% случаев с 12-месячным периодом последующих наблюдений (n: 100) (12). В ходе другого исследования (также с использованием TVT Secur®), которое проводили Сола-Даленц и коллеги, достигнуто 100% излечение при 2-месячном периоде последующих наблюдений (n: 16) (13). Горлеро и коллеги провели исследование с участием 15 пациенток, заявив об отрицательных результатах теста на нагрузку в 86,7% случаев при использовании TVT Secur® (последующие наблюдения: в течение 6 месяцев) (14). Напротив, Меския и Дебодинанс заявили об объективном показателе излечения на уровне 70,4% и 81% при 6-месячных (n: 110) и 15-месячных последующих наблюдениях (n: 95) соответственно (9, 15).
Пальма и коллеги опубликовали предварительные результаты исследований с использованием междугового микрослинга. Через 12 месяцев отмечено, что полностью избавились от недержания 88% пациенток, состояние улучшилось у 5,5%, и безрезультатно исследование завершилось для 5,5% (n: 20) (16).
Показатели излечения при применении устройства Mini Arc (компания American Medical Systems, США) оказались несколько другими. Так, Мур и коллеги заявляют отрицательный результат теста на нагрузку у 90% пациенток, проходивших 12-недельные последующие наблюдения (n = 59) (17). Со своей стороны, Хименес и коллеги опубликовали удовлетворительные результаты при отрицательном результате теста на нагрузку у 90% пациенток, со средним периодом последующих наблюдений в объеме 101 дня после лечения с применением MiniArc (n = 41) (18). При этом Дебодинанс и Дельпорте выявили объективный показатель излечения на уровне 75,7% при 2-месячных последующих наблюдениях (n = 72) (19). В это экспериментальное исследование устройство MiniArc не включалось, так как в период исследования это устройство еще не поступило на рынок.
Можно предположить, что смысл применения минислингов – их способность прикрепляться к ткани организма сразу же после имплантации. Возможно, именно это – главный фактор устранения недержания и снижения риска их экструзии и обнажения в области влагалища.
Действительно, на сегодня описано лишь немного случаев вагинального обнажения минислингов. По одному такому случаю описано у Мартана и коллег (20) и Хазенвинкеля и коллег (21) соответственно (с применением TVT Secur®); еще два заявлены Дебодинансом и коллегами – с тем же минислингом.
Реакция тканей организма на различные синтетические материалы, используемые при устранении дефектов тазового дна, уже почти полностью установлены и в наше исследование не включалась (22-25). Известно, что (помимо механических свойств имплантированного материала) на показатели экструзии непосредственно влияют такие локальные факторы, как трофизм тканей, инфекции и методика хирургического вмешательства (26, 27).
| Группа | Время | В среднем (Н) | Среднее отклонение | Минимальный уровень (Н) | Срединный уровень (Н) | Максимальный уровень (Н) |
| TFS | 7 | 5,02 | 0,74 | 3,99 | 4,88 | 5,88 |
| 14 | 11,63 | 0,92 | 10,80 | 11,37 | 13,00 | |
| 30 | 15,66 | 1,19 | 14,99 | 15,10 | 17,77 | |
| TVT (ВЛН) | 7 | 4,45 | 0,49 | 3,99 | 4,18 | 5,10 |
| 14 | 8,98 | 0,19 | 8,66 | 9,02 | 9,13 | |
| 30 | 14,00 | 0,52 | 13,25 | 14,10 | 14,66 | |
| Устройство Т | 7 | 1,50 | 0,72 | 0,76 | 1,58 | 2,53 |
| 14 | 7,25 | 0,99 | 5,75 | 7,76 | 8,12 | |
| 30 | 11,24 | 0,23 | 10,99 | 11,37 | 11,48 | |
| Сетка | 7 | 3,80 | 0,72 | 3,04 | 3,50 | 4,66 |
| 14 | 8,31 | 0,47 | 7,90 | 8,10 | 9,01 | |
| 30 | 13,36 | 0,64 | 12,99 | 13,01 | 14,48 | |
| Ophira | 7 | 6,21 | 0,52 | 5,74 | 6,06 | 7,09 |
| 14 | 11,77 | 0,45 | 10,99 | 11,90 | 12,10 | |
| 30 | 18,30 | 0,55 | 17,88 | 17,99 | 19,10 | |
| Prosurg | 7 | 4,84 | 0,19 | 4,64 | 4,74 | 5,13 |
| 14 | 9,74 | 0,44 | 9,12 | 9,87 | 10,23 | |
| 30 | 15,60 | 0,60 | 5,09 | 15,37 | 16,50 |
| Изменение исходных показателей | Р-величина |
| Группа | 0,0001 |
| Время | 0,0001 |
| Сравнение показателей по каждой группе во времени | 0,0088 |
Так как большинство современных слингов изготовлено с использованием материалов, известных как биологически совместимые, основная забота хирургов сместилась в сторону конструкции фиксирующих устройств и инструментов имплантации – таких как иглы и троакары. Хотя все еще есть смысл провести исследования подобных деталей ряда экспериментальных устройств, представляется, что лучше всего было бы исследовать биомеханические свойства устройства, позволяющего проведение одноосевого теста на нагрузку. Это связано с тем, что вагинальная среда, в которую помещают слинг, не подвергается воздействию сил вращения и центростремительных сил.
Впервые о возможности установки слинга в амбулаторных условиях (и об установке минимально инвазивных залобковых слингов в средней части уретры) заговорили в девяностых годах. Однако, по соображениям безопасности, все это еще никогда не было полностью принято в практике. Теперь же, с появлением минислингов, эта идея может начать приобретать черты реальной перспективы, ибо большая часть клинических данных свидетельствует о высоком уровне их безопасности. То, что пациентка теперь может вернуться домой в тот же день (после проведения процедуры), первичная фиксация слинга становится по-настоящему актуальной.
| Время (в днях) | Ophira | Сетка | Устройство Т | Pro-surg | TFS | TVT (ВЛН) |
| 7 в сравнении с 14 | 0,0001 | 0,0002 | 0,0002 | 0,0002 | 0,001 | 0,0014 |
| 7 в сравнении с 30 | 0,0001 | 0,0001 | 0,0001 | 0,0001 | 0,0001 | 0,0001 |
| 14 в сравнении с 30 | 0,0001 | 0,0001 | 0,0003 | 0,0001 | 0,0027 | 0,0001 |
Рис. 4 (Максимальная нагрузка: сравнительное исследование различных фиксирующих устройств)
Возможно, самая высокая максимальная нагрузка, зафиксированная у слинга Ophira Mini Sling System®, связана с его полипропиленовым фиксирующим устройством, напоминающим по виду рыбью кость и обладающими несколькими кончиками. При этом, к сожалению, невозможно определить минимальную нагрузку, позволяющую предотвратить смещение слинга в клинических условиях. Фиксирующие устройства слингов TVT-Secur® и Zipper® не дали желаемого эффекта, так как стабилизация их положения в месте установки в значительной степени зависит от врастания фиброзных тканей организма. Предыдущие экспериментальные данные показали, что при установке моноволоконных полипропиленовых лент образование зрелой соединительной ткани вокруг сетки занимает более девяноста дней после имплантации (28).
Полипропилен – синтетический, инертный, водоотталкивающий и не абсорбируемый материал. В ходе экспериментов имплантаты из него проявили большую способность к интеграции в ткани, чем другие синтетические материалы. Возможности клинического применения других материалов и покрытий также исследовались; ни один (и ни одно) из них не проявил никаких преимуществ перед полипропиленовой лентой I типа (28).
По своей природе реакция организма на вторжение инородного тела представляет собой целый каскад физиологических процессов, толчком к которым служит адгезия белков к имплантату и, следовательно, мобилизация клеток воспаления (29, 30). Последовательные этапы восстановления тканей можно представить следующим образом: ранний этап (гемостаз и воспаление); этап размножения и финальный этап (при котором происходит созревание коллагена) (31). В ходе интеграции синтетической сетки происходит схожий процесс. Исходя из этого, мы можем сказать, что при установке любого имплантата длительность каждого этапа этого процесса меняется в зависимости от различных факторов (таких как состояние иммунной системы организма, степень бактериального заражения места установки и биологическая совместимость имплантированного материала).
Полное снятие воспалительной реакции, проявляющееся в виде восстановления ткани организма, может оказаться невозможным из-за факторов агрессии, связанных с физическими и химическими свойствами имплантата. Таким образом, то, что мы называем интеграцией, – это конечный результат взаимодействия между имплантатом и организмом пациентки (обычно проявляется разными степенями фиброза) (32).
Так как область непосредственного взаимодействия между сеткой и тканями организма меньше, чем при установке обычного (трансобтураторного) слинга, для стабилизации слинга в желательном положении (на раннем этапе процесса заживления) необходима достаточно мощная фиксация. Поэтому перед исследователями стоит задача: как можно было бы разработать тонкие/мелкоструктурные, но надежные биоматериалы, позволяющие улучшить результаты лечения и свести к минимуму риск рецидива недержания или возникновения побочных эффектов.
ВЫВОДЫ
Слинг Ophira Mini Sling System® лучше всего первично фиксируется на 7-й, 14-й и 30-й день. На 14-й день, одинаково удовлетворительные результаты наблюдались при установке Ophira® и TFS®. При этом слинги TVT-Secur® и Zipper® оказались неэффективны в связи с зависимостью результатов их установки от интеграции в ткани организма. Эти данные, несомненно, могут оказать существенное влияние на дальнейшее проведение амбулаторных процедур, требующих эффективной первичной фиксации.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Не заявлялся
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Петрос Р.Э., Ульмстен У.И. Интегральная теория и ее методика при диагностике и лечении недержания мочи у женщин. Скандинавский журнал урологии и нефрологии, Приложение 1993; 153: 1-93
2. Ульмстен У., Хенрикссон Л., Джонсон П., Вархос Г. Амбулаторная хирургическая процедура под местной анестезией при лечении недержания мочи у женщин. Международный урогинекологический журнал, дисфункция тазового дна. 1996; 7: 81-5; дискуссия 85-6
3. Петрос П.Э., Ричардсон П.А. Установка слинга Tissue Fixation System в средней части уретры: «микрометод» излечения стрессового недержания – предварительный отчет. Австралийский и новозеландский журнал акушерства и гинекологии 2005; 45: 372-5
4. Пальма П., Риччетто К., Дамброс М., Фрага Р. Установка слинга SPARC: перспективная альтернатива для некоторых случаев стрессового недержания мочи. Панамериканский урологический обзор 2003; 15: 19-21
5. Делорм Э. Трансобтураторная лента: минимально инвазивная процедура лечения недержания мочи у женщин. ПРОГ. УРОЛ. 2001; 11: 1306-13
6. Арвин Г.Х., Хитон С.Р. Система слингов MiniArc (TM), устанавливаемая с одним разрезом, при стрессовом недержании мочи у женщин: первые результаты. БЖУ ИНТ. 2008; 101: 26
7. Кеннелли М., Мур Р., Кейл К., Нгуен Дж., Лукбан Дж. Определение краткосрочных результатов установки слинга MiniArc (TM) при стрессовом недержании мочи у женщин. Международный урогинекологический журнал. 2008; 19: S24
8. Хименес-Кальво Х., Хуальде-Альфаро А., Райгосо-Ортега О., Себриан-Лосталь Х.Л., Альварес-Бандрес С., Хименес-Парра Х. и др. Наш опыт хирургического применения минилент (TVT Secur и MiniArc) при стрессовом недержании мочи. АКТАС УРОЛ. ЭСП. 2008; 32: 1013-8
9. Меския М., Барбачини П., Амброджи В., Пифаротти П., Риччи Л., Спреафико Л. Слинг TVT-Secur: минимально инвазивная процедура лечения первичного стрессового недержания мочи. Данные, полученные в течение одного года после многоцентрового перспективного исследования. Международный урогинекологический журнал, дисфункция тазового дна 2009; 20: 313-7
10. Рооверс Й., ван Дессел Н., Вервест Х., ден Боон Й., Милани Ф., Хиноул П. Слинг TVT-Secur: перспективные данные по исходу лечения, риску осложнений и удовлетворенности пациенток. Международный урогинекологический журнал 2008; 19: S7-S8
11. Мартинс П.А.Л.С., Хорхе Р.М.Н., Феррейра А.Ж.М. Сравнительное исследование моделей нескольких материалов при прогнозировании свойств гиперэластичности, применительно к: силикону-каучуку и мягким тканям. Натяжение 2006; 42: 135-47
12. Нейман М. Периоперативные осложнения и ранний период последующих наблюдений при проведении процедур с использованием слинга 100 TVT-SECUR. Журнал минимально инвазивной гинекологии 2008; 15: 480-4
13. Сола-Даленц В., Риччи-Арриола П., Пардо-Шанц Х. Хирургическая коррекция стрессового недержания мочи с использованием слинга под средней частью уретры: TVT-Secur. АКТАС УРОЛ. ЭСП. 2008; 32: 522-9
14. Горлеро Ф., Лихой Д., Глорио М., Мистранджело Э., Николетти А., Ферреро С. и др. Новая технология хирургического лечения стрессового недержания мочи: слинг TVT-Secur. МИНЕРВА ГИНЕКОЛ. 2008; 60: 459-68
15. Дебодинанс П., Лагранж Э., Амблар Ж., Ленобль К., Люко Ж.П., Вилле Р. и др. Слинг TVT Secur: постоянное снижение инвазивности. Предварительное перспективное исследование 110 случаев заболевания. Журнал гинекологии, акушерства и биологической репродуктивности (Париж) 2008; 37: 229-36
16. Пальма П., Риччетто К., Регес Р., Фрага Р., Мияока Р., Герман В. и др. Междуговой микрослинг: технология использования и предварительные результаты. Международный урогинекологический журнал, дисфункция тазового дна 2008; 19: 1133-6
17. Мур Р.Д., Миклош Дж., Кнолл Л.Д., Дюпон М., Карам М., Коли Н. и др. Трансобтураторный слинг Monarc (TM) в лечении стрессового недержания мочи: перспективное многоцентровое исследования с одногодичным периодом последующих наблюдений. Журнал урологии 2006; 175: 110-11
18. Хименес-Кальво Х., Хуальде-Альфаро А., Райгосо-Ортега О., Себриан-Лосталь Х.Л., Альварес-Бандрес С., Хименес-Парра Х. и др. Наш опыт хирургического применения минилент (TVT Secur и MiniArc) при стрессовом недержании мочи. АКТАС УРОЛ. ЭСП. 2008; 32: 1013-8
19. Дебодинанс П., Дельпорте П. MiniArc: предварительное исследование 72 случаев заболевания. Журнал гинекологии, акушерства и биологической репродуктивности (Париж) 2009; 38: 144-8
20. Мартан А., Масата Й., Свабик К. Система TVT SECUR – поддержка уретры без натяжения у женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи: технология и первоначальный опыт применения. ЧЕСКА ГИНЕКОЛ. 2007; 72: 42-9
21. Хазевинкель М.Х., Шилтхуис М.С., Рооверс Й.П. Стрессовое недержание мочи у пациенток, лечившихся от рака шейки матки: ценен ли слинг TVT-Secur как возможное средство лечения? Международный урогинекологический журнал, дисфункция тазового дна 2009; 20: 357-9
22. Гхонием Г.М., Капур Д.С. Неаутологические материалы слингов. КАРР. УРОЛ. РЕП. 2001; 357-63
23. Амид П.К., Лихтенштейн И.Л., Шульман А.Г., Хакаха М. Биоматериалы для герниопластики без натяжения и принципы их применения. МИНЕРВА ХИР. 1995; 50: 821-6
24. Йылдырым А., Басок Э.К., Гульпинар Т., Гурбуз Дж., Земхери Э., Токудж Р. Реакция тканей на 5 материалов слингов и возможность открепления 4 синтетических материалов сеток от тканей организма в опытах на кроликах. Журнал урологии 2005; 174: 2037-40
25. Бази Т.М., Хамаде Р.Ф., Абдаллах Хаджи Хусейн И., Аби Надер К., Джурджус А. Полипропиленовые ленты, устанавливаемые в средней части уретры, в организме крыс проявляют неодинаковые биологические и биомеханические свойства. Европейская урология 2007; 51: 1364-73; дискуссия 1373-5
26. Коссон М. Риск инфицирования и протезирование: тайм-аут или сигнал опасности? Журнал гинекологии, акушерства и биологической репродуктивности (Париж) 2004; 33: 559-60
27. Верси Э., Харви М.А., Кардосо Л., Бринка М., Стадд Дж.В. Урогенитальный пролапс и атрофия при менопаузе: исследование распространенности. Международный урогинекологический журнал, дисфункция тазового дна 2001; 12: 107-10
28. Риччетто К., Мияока Р., де Фрага Р., Барбоса Р., Дамброс М., Тейшейра А. и др. Влияние структуры полипропиленовых сеток на локальную реакцию тканей: стереологическое исследование в естественных условиях. Международный урогинекологический журнал, дисфункция тазового дна 2008; 19: 1117-23
29. Ратнер Б.Д., Брайант С.Дж. Биоматериалы: где мы начинали, и куда мы идем? Ежегодный обзор биомедицинской техники 2004; 6: 41-75
30. Ся З., Триффитт Дж.Т. Обзор реакций макрофагов на биоматериалы. Биомедицинские материалы 2006; 1: R1-9
31. Хансон Д., Лангемо Д., Томпсон П., Андерсон Дж., Хантер С. Адекватны ли наши представления о раневых жидкостях и этапах заживления? Прогрессивные методы лечения кожных ран (Advanced Skin Wound Care) 2005; 18: 360-2
32. Морган Дж.Э. Операция со слингом, с применением полипропиленовой сетки Marlex, при лечении рецидивов стрессового недержания. Американский журнал акушерства и гинекологии 1970; 106: 369-77